İdrar kaçırma yaygındır, yaşla birlikte görülme sıklığı artar ve erkekler ve kadınlar için yaşam kalitesini kötü yönde etkiler. İlk değerlendirmede geri döndürülebilir bir neden belirlenmezse, inkontinans kronik kabul edilir. Bir sonraki adım, inkontinans türünü (sıkışma, stres, taşma, karma veya fonksiyonel) ve tedavi edilmesi gereken aciliyeti belirlemektir. Bu belirlemeler, kısa bir inkontinans anketi, inkontinansa katkıda bulunabilecek diğer tıbbi sorunların değerlendirilmesi, semptomların hastanın yaşam kalitesi üzerindeki etkisinin tartışılması, hastanın işeme günlüğünün incelenmesi, fizik muayene ve stres inkontinansından şüpheleniliyorsa stres öksürük testi kullanılarak yapılır. Değerlendirmenin diğer bileşenleri arasında laboratuvar testleri ve işeme sonrası kalan idrar hacminin ölçümü yer alır. İdrar kaçırmanın tipi hala net değilse veya hematüri, obstrüktif semptomlar veya tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları gibi ciddi olabilecek durumlar varsa daha ileri tetkikler ve müdahaleler yapmak gerekebilir.
İdrar kaçırma milyonlarca kişiyi etkiler ve yaygınlığı yaşla birlikte artar.
Kadınlar genellikle stres veya sıkışma tipi idrar kaçırma (yani aşırı aktif mesane) veya ikisinin bir kombinasyonunu eşit sıklıkta yaşarlar. Erkeklerde ise, taşma idrar kaçırmasına yol açan prostat sorunları olabileceği gibi, stres tip idrar kaçırmaya yol açan geçirilmiş ürolojik tedaviler (örneğin prostat ameliyatları) en yaygın nedenlerdir.
Birçok hastanın inandığının aksine, idrar kaçırma yaşlanmanın normal bir sonucu değildir. Yaşam kalitesini etkileyen patolojik bir durumdur. İdrar kaçırma sorunu yaşayan hastalarda depresyon, sınırlı sosyal etkileşim ve cinsel işlev bozuklukları ile bakıcılara bağımlılık gibi durumların görülme olasılığı daha yüksektir.
Sınıflandırma
Birçok hasta ara sıra küçük idrar sızıntıları yaşar. Diğerleri daha sık olarak az miktarda veya orta miktarda idrar kaybedebilir. İnkontinans geçici veya kronik olarak sınıflandırılabilir.
Geçici inkontinans, altta yatan neden çözüldükten sonra kendiliğinden geri dönen idrar kaçırmadır. Kronik idrar inkontinansı genellikle kendiliğinden düzelmez ve beş türe ayrılır: stres, sıkışma, karma, taşma veya işlevsel.
İdrar kaçırma türleri şunlardır:
Stres inkontinans. Öksürerek, hapşırarak, gülerek, egzersiz yaparak veya ağır bir şey kaldırarak mesaneye baskı uygulandığında idrar kaçırma olmasıdır. Stres inkontinans, etkisiz işleve yol açan sfinkter zayıflığından kaynaklanır. Genç kadınlarda idrar kaçırmanın en yaygın nedeni ve yaşlı kadınlarda ikinci en yaygın nedendir. Ayrıca erkeklerde prostat ameliyatından sonra da görülür.
Sıkışma tipi İnkontinas (aciliyet hissi ile idrar kaçırma veya urgency inkontinans): Aniden, yoğun bir idrar yapma isteği hissedersiniz ve ardından istemsiz bir idrar kaybı yaşarsınız. Gece boyunca da dahil olmak üzere sık sık idrara çıkmanız gerekebilir. Acil idrar kaçırma, enfeksiyon gibi küçük bir rahatsızlıktan veya nörolojik bir rahatsızlık veya diyabet gibi daha ciddi bir rahatsızlıktan kaynaklanabilir. detrusor aşırı aktivitesinin bir sonucudur ve iki alt türe daha ayrılabilir: duyusal (mesane içinde lokal tahriş, iltihaplanma veya enfeksiyonun bir sonucu) veya nörolojik (çoğunlukla detrusor kasılmalarının serebral inhibisyonunun kaybından kaynaklanır). Yaşlanma, sıkışma ve stres inkontinansının yaygınlığını artırır ve ikisi genellikle birlikte bulunur ve karma inkontinansa yol açar. Bu, inkontinansı olan yetişkinlerin yaklaşık üçte birinde görülür.
Taşma inkontinansı (overflow inkontinans): Tamamen boşalmayan bir mesane nedeniyle sık veya sürekli idrar damlaması yaşarsınız. Taşma inkontinansı, detrusor kontraktilitesinin bozulması, mesane çıkımı tıkanıklığı veya her ikisi nedeniyle oluşur ve mesanenin aşırı gerilmesine neden olur. Kronik taşma inkontinansı, prostat hiperplazisi nedeniyle erkeklerde yaygındır, ancak kadınlarda nadirdir.
Fonksiyonel inkontinans. Fiziksel veya zihinsel bir bozukluk, tuvalete zamanında gitmenizi engeller. Örneğin, şiddetli artritiniz varsa, pantolonunuzun düğmelerini yeterince hızlı açamayabilirsiniz. Fonksiyonel inkontinans, hastaların tuvaleti kullanma yeteneğini bozan ancak mesane fonksiyonunda veya idrara çıkmanın nörolojik kontrolünde bir başarısızlık olmaksızın bilişsel, işlevsel veya hareketlilik zorluklarından kaynaklanır. Bu tip inkontinansa tuvalet zorluğu da denir.
Karma (mixt) inkontinans. Birden fazla idrar kaçırma türü yaşarsınız; çoğunlukla bu, stres tipi inkontinansının ve sıkışma (urgency) inkontinansının bir kombinasyonunu ifade eder.
Değerlendirme
Hastalar genellikle bir üroloji uzmanı tarafından idrar kaçırma açısından değerlendirilebilir. Çoğu idrar kaçırma araştırması erkekleri ve çocukları hariç tutsa da, ilk değerlendirmeye rehberlik etmek için standart bir yaklaşım önerilir. İdrar kaçırma sık görülüyorsa veya yaşam kalitenizi etkiliyorsa, tıbbi yardım almak önemlidir çünkü idrar kaçırma şunlara neden olabilir:
- Aktivitelerinizi kısıtlamanıza ve sosyal etkileşimlerinizi sınırlamanıza neden olabilir
- Yaşam kalitenizi olumsuz etkileyebilir
- Yaşlı yetişkinlerde tuvalete koşarken düşme riskini artırabilir
- Daha ciddi bir altta yatan durumu gösterebilir
Hastanın öyküsü genellikle hastalarda inkontinansın tipini, şiddetini ve yükünü belirlemede en önemli faktördür. Genellikle, fizik muayene ve gerekli testleri yapmak için birden fazla hekime başvuru yapmak gerekir.
Geçici İdrar Kaçırma
Değerlendirmedeki ilk adım, idrar kaçırmanın geçici veya geri döndürülebilir nedenlerini belirlemektir. Geri döndürülebilir idrar kaçırma genellikle ani bir başlangıç gösterir ve değerlendirme sırasında altı haftadan daha az bir süredir mevcuttur. Doktorlar hastaların ilaçlarını, özellikle de yakın zamanda başlananları not etmelidir. İlaç kaynaklı inkontinans genellikle ilacı keserek tersine çevrilebilir. Bazı ilaçlar (örn. diüretikler, alkol) alt idrar yolu üzerinde farmakolojik bir etkiye sahip değildir, ancak idrar üretimini artırarak veya sinir sistemi işlevini bozarak inkontinansa katkıda bulunabilir.
İnkontinansın akut bir duruma bağlı olduğu belirlenirse, geçici nedenlerin düzeltilmesi semptomları çözebilir. Ancak semptomlar devam ederse, daha ileri değerlendirmeye ihtiyaç vardır. Bazı içecekler, yiyecekler ve ilaçlar idrar söktürücü olarak etki edebilir ve mesanenizi uyararak idrar hacminizi artırabilir. Bunlara şunlar dahildir:
- Alkol
- Kafein
- Gazlı içecekler ve maden suyu
- Yapay tatlandırıcılar
- Çikolata
- Acı biber
- Baharat, şeker veya asit oranı yüksek yiyecekler, özellikle turunçgiller
- Kalp ve tansiyon ilaçları, sakinleştiriciler ve kas gevşeticiler
- Yüksek dozda C vitamini
İdrar kaçırma ayrıca kolayca tedavi edilebilen bir tıbbi rahatsızlıktan da kaynaklanabilir, örneğin:
İdrar yolu enfeksiyonu. Enfeksiyonlar mesanenizi tahriş ederek idrara çıkma konusunda güçlü dürtülere ve bazen de idrar tutamamaya neden olabilir.
Kabızlık. Rektum mesanenin yakınında bulunur ve aynı sinirlerin çoğunu paylaşır. Rektumunuzdaki sert, sıkıştırılmış dışkı bu sinirlerin aşırı aktif olmasına ve idrar sıklığının artmasına neden olur.
Kronik İdrar Kaçırma
Değerlendirme sırasında, hangi tip kronik idrar kaçırmanın mevcut olduğunu belirlemek için hastalara çeşitli anket formları doldutulabilir. Hastaların idrar kaçırma yaşayıp yaşamadıkları, ne zaman yaşadıkları ve ne sıklıkla yaşadıkları hakkında üç çoktan seçmeli soru sorulur.
TIBBİ SORUNLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ: Hasta öyküsü, idrar tutamama ile zamansal ilişkileriyle birlikte diğer tıbbi durumların ve semptomların değerlendirilmesini içermelidir. Örneğin, bağırsak, sırt, jinekolojik veya mesane ameliyatı öyküsü, alt idrar yolunun anatomisini ve innervasyonunu etkileyerek idrar tutamamaya yol açabilir. Jinekolojik öykü östrojen durumunu değerlendirebilir; östrojen eksikliği, idrar tutamamanın potansiyel olarak geri döndürülebilir bir nedeni olan atrofik vajinit veya atrofik üretrite neden olabilir.
Ayrıca hastalarda kronik obstrüktif akciğer hastalığı, KOAH (kronik öksürük stres inkontinansına neden olabilir); kardiyovasküler hastalıklar (hacim durumu veya diüretik tedavi, aşırı aktif mesanesi olan hastalarda idrar akışını artırabilir ve inkontinansa neden olabilir); nörolojik durumlar (merkezi sinir sistemi disfonksiyonu detrusor kasılmalarının inhibisyonunu bozabilir veya detrusor kasının innervasyonuna ve bunun sonucunda da retansiyon ve taşma inkontinansına yol açabilir); ve kas-iskelet sistemi durumları (bozulmuş hareketlilik fonksiyonel inkontinansa yol açabilir) gibi bozuklukların varlığı araştırılmalıdır. Bu durumların tedavisi inkontinansı ortadan kaldırmayabilir ancak şiddetini azaltabilir.
YAŞAM KALİTESİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ: Belirtilerin şiddeti ve yaşam kalitesi üzerindeki etkileri, tedavinin agresifliğini belirler. Hastalara inkontinansın iş, günlük yaşam aktiviteleri, uyku, cinsel aktivite, sosyal etkileşimler, kişilerarası ilişkiler ve genel sağlık ve yaşam kalitesi algısı üzerindeki etkileri sorulmalıdır.
En rahatsız edici semptomu belirlemek, tedaviyi yönlendirmeye yardımcı olacaktır. Örneğin, bir hasta en çok noktüriyi (genellikle sıkışma inkontinansından kaynaklanan) yönetmekle ilgili endişe duyabilirken, bir başka hasta egzersiz sırasında oluşan inkontinansla (genellikle stres inkontinansından kaynaklanan) ilgili endişe duyabilir.
İŞEME GÜNLÜĞÜ: Birçok hastada hastanın durumunun değerlendirilmesine, bir işeme günlüğü yardımcı olabilir. Bu işeme günlüklerinde hastalardan idrar kaçırma ataklarının sıklığını kaydetmelerini istenir ve bu da inkontinans türünü netleştirmeye yardımcı olabilir. Örneğin, günlükte karın basıncının arttığı zamanlarda stres inkontinansını düşündüren kaçırma veya taşma inkontinansını gösteren damlama görülebilir. Stres inkontinansı olan hastalar genellikle geceleri boşaltım yapmak için bir kez uyanır veya hiç uyanmaz; sıkışma inkontinansı olan hastalar genellikle iki kereden fazla ve her saatte bir gece uyanır.
İşeme günlüğü, tedaviden sonra idrar kaçırmanın şiddetini karşılaştırmak için bir temel olarak da kullanılabilir ve böylece tedavinin etkinliği değerlendirilebilir. Üç günlük bir günlük, daha uzun vadeli bir değerlendirme kadar bilgilendiricidir, iyi bir güvenilirliğe sahiptir ve rutin klinik ortamlarda daha uzun günlüklerden daha uygulanabilir olabilir.
Mesane aktivitesini değerlendirmek için sıklık-hacim boşaltma günlüğü gibi daha gelişmiş günlükler de kullanılabilir. Sıklık-hacim boşaltma günlüğü, sıvı alım miktarını, her bir kontinan epizodun boşaltılan idrar hacmini (mL cinsinden) (tuvalet koltuğunun altına yerleştirilen bir ölçüm kabı veya plastik kap kullanılarak) ve her bir inkontinans atağında kaçırılan idrarın hacmini tahminen kaydetmeyi gerektirir. Bu yaklaşım, sıkışma ve stres inkontinans arasında güvenilir bir şekilde ayrım yapabilir. Sıkışma tipi idrar kaçırma tipik olarak büyük hacimli idrar kaybını içerirken, stres tipi idrar kaçırma genellikle daha küçük hacimlidir ve artmış karın içi basıncıyla ilişkilidir. Sık idrara çıkma, hastanın genellikle poliüriye neden olan durumlarla (örneğin aşırı sıvı alımı, şeker hastalığı-diabetes mellitus) ilişkili olan sık ve büyük hacimli idrara çıkmalar yaşayıp yaşamadığını ortaya çıkarabilir.
FİZİK MUAYENE: Erkeklerde, mesane çıkım tıkanıklığına neden olabilen prostat büyümesini tespit etmek için prostat muayenesi yapılmalıdır. Kadınlarda, harici jinekolojik muayene, inkontinansın neden olduğu atrofik vajinit veya diğer vulvar tahriş belirtilerini değerlendirebilir. Östrojen eksikliği, kadınları sık idrara çıkma, sıkışma veya her ikisine yatkın hale getirebilir ve duyusal sıkışma inkontinansına neden olabilir veya bunu şiddetlendirebilir. Pelvik organ prolapsusu (sistosel, üretra polipleri veya rektosel ile birlikte) inkontinansa yol açmayabilir, ancak sıklıkla atrofik vajinite eşlik eder. Üretraya baskı uygulayabilen, mesanenin boşalmasını bozabilen ve retansiyondan kaynaklanan taşma inkontinansını hızlandırabilen fekal impaksiyonu değerlendirmek için rektal muayene önemlidir. Seçili hastalarda, öncelikli olarak yaşlı yetişkinlerde, fonksiyonel inkontinansı değerlendirmek için bilişsel ve fonksiyonel değerlendirme dahil edilmelidir.
ÖKSÜRÜK STRES TESTİ: Stres inkontinansından şüpheleniliyorsa, öksürük stres testi tanıyı doğrulamak için en güvenilir klinik değerlendirmedir. Daha sofistike çok kanallı ürodinamik çalışmalarla karşılaştırıldığında, öksürük stres testi stres inkontinansı için iyi duyarlılık ve özgüllükle gösterir, ancak sonuçlar kesin değilse daha ileri doğrulayıcı ürodinamik değerlendirme gerektirir.
Mesane doluyken (ani idrara çıkma noktasına gelmese de) hasta litotomi pozisyonunda olmalıdır. Hasta pelvik kaslarını gevşetmeli ve bir kez zorla öksürmelidir. Test başlangıçta sırtüstü yapılırsa ve idrar kaçırma gözlenmezse, test ayakta pozisyonda tekrarlanmalıdır. Öksürüğün başlangıcında idrar kaçırma oluyorsa ve öksürüğün kesilmesiyle birlikte idrar sonlanıyorsa, test stres inkontinansı için pozitiftir.
Hastanın mesanesi boşsa, öksürük yeterince güçlü değilse, pelvik taban kasları üretra sfinkter yetersizliğini geçersiz kılmak için kasılıyorsa veya şiddetli prolapsus sızıntıyı maskeliyorsa yanlış negatif sonuçlar ortaya çıkabilir. Ayrıca, gecikmiş bir idrar kaçırma öksürüğün tetiklediği bir mesane spazmını ve sfinkterin zayıflığını değil, gösterebilir. Bu olası bir sıkışma inkontinansını gösterir.
LABORATUVAR TESTLERİ: Laboratuvar testleri, mesane çıkım tıkanıklığının değerlendirilmesini veya mesane kasının kasılamamasına başlı olarak gelişen nörojen mesaneye nedeniyle oluşan idrar retansiyonu (taşma şeklinde idrar kaçırma) ve böbrek fonksiyon testleri ile tam idrar tahlilini içermelidir.
İŞEME SONRASI KALAN İDRAR (postvoiding rezidü): Taşma inkontinansını teşhis etmek için işeme sonrası mesanede kalan (PVR) idrarın ölçülmesi önerilir. Taşma inkontinansı, inkontinansı olan hastaların yalnızca az bir kısmında mevcut olsa da, kronik mesane boşaltma başarısızlığının hidronefroza ve geri döndürülemez şekilde bozulmuş böbrek fonksiyonuna yol açabilmesi nedeniyle bu tanıyı dışlamak önemlidir. Taşma inkontinansı, yaşlı kişilerde daha yaygındır, ancak multipl skleroz gibi nörolojik bozuklukların bir belirtisi olarak genç yetişkinlerde de ortaya çıkabilir. Uzman görüşü, taşma inkontinansı olabilecek hastalarda PVR idrarının her zaman ölçülmesini önermektedir ve bazı uzmanlar, başka bir neden belirgin olmadığında PVR idrarının ölçülmesini önermektedir.
PVR idrarını ölçmek için hasta mesanesini boşaltır ve ardından mesanede kalan idrar miktarı ultrason ile ölçülür. 50 mL'den az bir PVR idrar ölçümü taşma için negatiftir; 100 ila 200 mL belirsiz olarak kabul edilir (ve ölçüm başka bir durumda tekrarlanmalıdır); ve 200 mL'den fazla bir ölçüm, taşmanın inkontinansa katkıda bulunan ana faktör olduğunu düşündürür.
Tipik stres veya sıkışma inkontinansı olan hastalarda genellikle hematüri, obstrüktif semptomlar (boşaltımda zorlanma veya mesanenin tam olarak boşaltılamaması hissi) veya tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları gibi ciddi durumlardan hiçbiri görülmez. Bunlardan herhangi biri mevcutsa, daha ileri değerlendirme önerilir.
TEDAVİ
İdrar kaçırma (inkontinans) tedavisi, duruma ve idrar kaçırmanın tipine bağlı olarak değişir. İdrar kaçırma türleri arasında stres inkontinansı, sıkışma tipi (urgency) inkontinans ve karışık (mixt) inkontinans gibi farklı çeşitler bulunur. Tedavi seçenekleri, bu türlere göre şekillenir. İşte idrar kaçırmanın yaygın tedavi yöntemleri:
- Yaşam Tarzı Değişiklikleri:
- Sıvı alımını düzenleme: Günlük sıvı alımını düzenlemek ve akşam saatlerinde aşırı sıvı alımından kaçınmak yardımcı olabilir.
- Kilo kontrolü: Aşırı kilolar, pelvik bölgedeki baskıyı artırarak idrar kaçırmayı tetikleyebilir. Kilo vermek, durumu iyileştirebilir.
- Diyet ve kafein sınırlaması: Kafeinli içeceklerin tüketimini sınırlamak, idrar kaçırmanın önlenmesine yardımcı olabilir.
- Pelvik Kas Egzersizleri (Kegel Egzersizleri):
- Pelvik taban kaslarını güçlendirmek, stres inkontinansı için oldukça etkili bir tedavi yöntemidir. Bu kasları düzenli olarak çalıştırmak, idrarın tutulmasını sağlar.
- İlaç Tedavisi:
- Antikolinerjik ilaçlar: Urge inkontinansı tedavi etmek için, idrar torbasının aşırı kasılmasını engelleyen ilaçlar kullanılabilir.
- Beta-3 adrenerjik agonistleri: İdrar torbasının daha iyi çalışmasına yardımcı olabilir.
- Topikal estrogen: Kadınlarda menopoz sonrası idrar kaçırmayı azaltmaya yardımcı olabilir.
- Cerrahi Müdahale:
- Stres inkontinansı için cerrahi müdahale: Özellikle stres inkontinansı tedavisinde, pelvik taban kaslarını destekleyen cerrahi işlemler yapılabilir. Örneğin, sling ameliyatları (idrar torbasını desteklemek için uygulanan cerrahi yöntemler). Bunlardan en sık kullanılanları TOT(tension free obturator tape) ve TVT (tension free vaginal tape) yöntemleridir. Veya bazı hastalara kolposüspansüyon (Burch ameliyatı) önerilir.
- Fizyoterapi ve Biofeedback:
- Pelvik kaslarını çalıştırmak için biofeedback cihazlarıyla yapılan tedaviler, kasların doğru şekilde çalışmasına yardımcı olabilir.
- Mesane Eğitimi:
- Sıkışma tipi (Urgency) inkontinansı olan kişilere (aciliyet hissi ile idrar kaçırma), mesane eğitimi ile idrar yapma sıklığını ve zamanlamasını kontrol etmeleri öğretilir.
Tedavi planı, idrar kaçırma türüne, şiddetine ve kişinin genel sağlık durumuna göre kişiselleştirilir.
