İdrar torbası veya mesane böbrekler tarafından üretilen idrarın depolandığı bir organdır. Vücudun alt batın kesiminde yerleşmiş, içi boş, düz kas yapılarından oluşmuş genişleyebilir özellik gösteren bir yapıdadır. Şekil 1a ve 1b de sırasıyla erkek ve kadın üriner sistem ve mesaneleri gösterilmiştir.
Mesane kanseri nedir?
Mesane kanseri, mesane içinde anormal tümör (ur) büyümesi olmasıdır. Mesane kanserinin yüzeysel ve kasa nüfuz etmiş olmak üzere birkaç aşaması vardır. Hastalığın tedavisi, tümörün kendine has özelliklerine göre (tümörün evrelendirilmesi olarak adlandırılır) değişkenlik gösterir.
Mesane Kanserinin Evreleri
Mesanenin kas dokusunun içerisine doğru büyümeden, mesanenin içindeki boşluğa doğru büyüyen tümöre kasa invaziv olmayan adı verilir. Bu tümörler yüzeyseldir ve erken evreyi temsil eder. Mesane kanserinin en yaygın türü budur. Çoğu vakada, bu tümörler saldırgan değildir ve nadiren diğer organlara yayılır, bu nedenle genellikle ölümcül değildirler, ancak tekrarlayabilirler (nüks) veya ilerleyebilirler (progresyon).
Kanser mesane kas dokusunun içerisine doğru büyüdükçe ve çevreleyen kaslara yayıldıkça kasa invaziv mesane kanseri haline gelir. Bu safhada mesane kanser hücrelerinin vücudun diğer bölgelerine yayılma olasılığı daha yüksektir (metastatik hastalık). Bu evrenin tedavisi daha zordur ve ölümcül olabilir.
Mesane kanseri, lenf bezleri veya diğer organlar gibi vücudun diğer bölgelerine yayıldığında ya lokal olarak ilerlemiş ya da metastatik mesane kanseri olarak adlandırılır. Bu aşamada şifa bulması pek mümkün değildir ve tedavi, hastalığın yayılmasını kontrol altına almak ve belirtileri azaltmaya çalışmakla sınırlı kalmaktadır.
Mesane Kanseri Sınıflandırma
Evreleme, kanser yayılımının kapsamını tanımlayabilmek için standart bir yoldur. Mesane tümörleri, patolojik tümör evresi, alt tipi ve tümör hücrelerinin agresiflik derecesine göre sınıflandırılırlar. Burada TNM sistemi kullanılır. Hastanın alacağı tedavi çeşidi bu öğelere göre belirlenir.
Evre ve alt tip
Tümör evresi, kanserin mesane duvarına invaze olup olmamasına göre belirlenir (Şekil 3). Bu bilgi ek tedavi kararını verirken ve risk profilini belirlerken önemlidir (hastalığın tekrar etme riski).
Ta, T1 ve CİS evreleri, kasa invaze olmamış, yüzeysel mesane kanserini gösterir (Şekil 1):
- Ta tümörler, mesane iç yüzeysel tabakasıyla (mukoza olarak gösterilmiştir) sınırlıdır.
- T1 tümörler, mesane iç tabakasının altındaki bağ dokusuna invaze olmuş ama mesane duvarına kadar ilerlememiştir.
- CİS (carcinoma in situ) tümörler düz, kadifemsi, mesanenin iç mukozasıyla sınırlı tümörlerdir.
T2, T3 ve T4 evreleri, kasa invaziv mesane kanserini gösterir, bu tümörler mesane duvarının içine mukozayı aşarak büyümüşlerdir. Bu tip mesane kanserlerinin evrelemesi için mesane dışında tümör yayılımını tespit etmek amacıyla karın ve akciğer bölgelerinin ek görüntülemesi kullanılır.
Şekil 3: Mesane tümörünün evreleri
Derecelendirme (grade)
Mikroskop altında bir doku incelenirken (histopatolojik inceleme), patolog, tümörleri saldırganlık potansiyeline göre derecelendirecektir. Yüksek dereceli mesane tümörleri daha saldırgandır ve doku görünüş olarak kötü yönde farklılaşmıştır. Düşük dereceli tümörler daha az saldırgandır ve doku görünüş olarak daha az farklılaşmıştır.
Kasa invaziv olmayan yüzeysel mesane tümörlerinin risk gruplarına göre sınıflandırılması
Kasa invaziv olmayan mesane tümörlerinde risk sınıflandırması daha doğru tedavi önerilerinin yapılabilmesini sağlar. Bu hastalığın evresi, derecesi, tümörle ilişkili bazı farklı etmenler gibi faktörler kullanılarak yapılır.
Hastalığın tekrarlama ve ilerleme riskine göre 3 risk grubu mevcuttur; düşük, orta veya yüksek risk. Bu sınıflandırma, önerilebilecek tedavi seçeneklerinin ve gerekli olan takip sürecinin belirlenmesinde kullanılır.
- Düşük risk: Ta evreli, küçük (<3 cm) ve tek, büyümesi beklenmeyen tümörü olan hastalar. Düşük riskli hastalarda, mesane kas dokusunun derin katmanlarına doğru büyüme ve diğer organlara ve lenf nodlarına yayılma riski yüksek olan CİS bulunmaz.
- Orta risk: Tam olarak düşük veya yüksek riskli olup olmadığı net olmayan tümöre sahip hastalar hastalığın tekrar etmesi ve ilerlemesi açısından orta risklidir.
- Yüksek risk: Eğer tümör, CİS veya T1 veya saldırgan (yüksek dereceli) ise hastalar yüksek risklidir. Birden fazla sayıda ve büyük (>3 cm) ve tekrar eden Ta evreli tümörler de yüksek risklidir.
Mesane kanserine ne sebep olur?
Mesane kanseri için risk faktörleri
Bazı biyolojik faktörler ve zararlı maddeler, örneğin sigara tiryakiliği, mesane kanseri oluşma riskini artırabilir. Kişide yüksek bir riskin bulunması, o kişinin mutlaka kanser olacağı anlamına gelmez. Bazen bilinen herhangi bir sebep olmadan da mesane kanseri oluşur.
Mesane kanseri yavaş gelişir ve yaşlı insanlarda (60 yaş ve üstü) daha sık görülür. Avrupa Üroloji Birliği'nin mesane kanseri kılavuzuna göre, sigara gibi tütün mamülleri birçok zararlı kanserojen madde içerir ve mesane kanseri olgularının neredeyse yarısından sorumludur.
Bilinen diğer bir risk kaynağı boya, metal ve petrol üretiminde kullanılan kimyasallara mesleki olarak maruz kalma durumudur.
Bazı parazitlerin neden olduğu enfeksiyonlar (şiştozomiyazis) ve kronik idrar yolu enfeksiyonları da, mesane kanseri gelişimi riskini arttırır.
Mesane kanserinden korunma
Kişinin yüksek riskinin olması onun mutlaka kanser olacağı anlamına gelmez. Çoğu kez mesane kanseri bilinen bir neden olmaksızın gelişir.
Sağlıklı bir yaşam tarzı sürdürmek önemlidir. Eğer sigara içiliyorsa, bırakılmalıdır. Mesleki olarak kimyasallara maruziyetten korunmak için işyeri güvenlik kurallarına uyulmalıdır. Araştırmalar, başta su olmak üzere çok sıvı içilmesinin mesane kanseri riskini azaltabileceğini öne sürmektedir. Çok miktarda meyve ve sebze ile dengeli beslenmenin sağlık açısından yararları vardır ve kansere karşı koruma sağlayabilir.
Bulgular ve belirtiler
Ağrısız kanlı işeme, mesane kanserli hastalarda en sık rastlanan belirtidir. Mesanenin iç yüzeyinde olan tümörler (kasa invaziv olmayan yüzeysel tümörler) mesane ağrısına neden olmazlar ve bunlarda genellikle alt üriner sistem bulguları (ani idrar yapma ihtiyacı, tahriş hissi) görülmez.
Ağrılı idrar yapma veya daha sık idrara çıkma gibi belirtiler, özellikle üriner enfeksiyon varlığında görülür. Kasa invaziv mesane kanseri, mesane kasının içine doğru büyüdükçe ve çevresindeki kaslara doğru yayıldıkça şikayetlere neden olabilir.
Bazı vakalarda tümör daha ileri evrelerdeyken pelvik ağrı, yan ağrısı, kilo kaybı veya karnın alt kısmında kitle hissi gibi bazı belirtiler görülebilir.
Mesane kanseri tanısı
Mesane tümörü yönünden şüpheli belirtilerin varlığında ayrıntılı tibbi öykünüz alınarak şikayetleriniz hakkında sorular sorulacaktır. Hekiminiz ile görüşme sırasında;
- Önceki cerrahi işlemlerinizin bir listesini yapın.
- Kullandığınız ilaçların bir listesini yapın.
- Diğer hastalıklarınızdan ve alerjilerizden bahsedin.
- Egzersiz, sigara, alkol ve diyetin içinde olduğu yaşam biçiminizi tanımlayın.
- Mevcut belirtilerinizi açıklayın.
- Mevcut belirtilerinizin ne zamandır sürdüğünüzü belirtin.
- Varsa aile öykünüzden, özellikle de idrar yollu tümörlerinden bahsedin.
İdrar tahlili
Mesane tümörü varlığında idrarda kan en yaygın belirti olduğundan, idrarda kanser hücrelerini aramak ve üriner sistem enfeksiyonları gibi diğer olasılıkları dışlamak için idrar tahlili istenecektir. İdrarda kanser hücresi aranması ‘üriner sitoloji' olarak adlandırılır.
Fiziksel muayene, kasa invaziv olmayan yüzeysel mesane kanserini gösteremez. Kanser kasa invaziv evreye ilerlediyse kitleyi nadiren gösterebilir. Kasa invaziv mesane kanseri şüphesi olduğunda, parmakla rektal muayene ve kadınlarda ise vajinal muayene yapılabilir (bimanuel muayene). Bunlara ek olarak, tanı konulması için bir dizi test yapılacaktır.
Sistoskopi
Sistoskopi, mesane kanseri teşhisi için kullanılan temel yöntemdir. Sistoskop adı verilen ince, ışıklı bir tüp kullanılarak mesanenin ve üretranın içine bakılması işlemidir.
Resim: Sistoskopide mesane tümörünün görüntüsü
BT ürografi
Bilgisayarlı tomografi (BT taraması) ürografi, böbrekte veya üreterlerde ve dahası lenf nodları ve karın oganlarında bulunan muhtemel tümörler hakkında bilgi verir. Tarama yaklaşık 10 dakika sürer ve X-ışınlarını kullanır. Bu görüntüleme tekniği, üriner sistemdeki kanserlere tanı koymanın en doğru yoludur.
Resim: Mesane tümörlü bir olgunun tomografi görüntüsü
Manyetik Rezonans Görüntüleme
BT taramalarında olduğu gibi, MRG taramaları da vücuttaki yumuşak dokuların ayrıntılı görüntülerini gösterir. Ancak MRG taramalarında, X-ışını yerine radyo dalgaları ve güçlü manyetik akımlar kullanılır.
İntravenöz ürografi
İntravenöz ürografi (İVÜ), üriner sistemin incelenmesinde kullanılan bir başka görüntüleme tekniğidir. BT-ürografi mevcut olmadığında İVÜ, üst üriner sistemin değerlendirilmesi için kullanılabilir. Küçük veya yüzeysel tümörleri (CİS) tespit edemez ve lenf nodlarına veya komşu organlara yayılımın tespiti için önerilmez.
Tüm Batın ultrasonografi
Ultrasonografi, invaziv olmayan, dolu mesanede 5-10 mm'den büyük kitleleri görüntüleyebilen bir tanı aracıdır. Çok küçük veya yüzeysel tümörleri (CİS) tespit edemez. Bu tetkikte intravenöz kontrast gerekmez; bununla birlikte, ultrasonografi BT ürografinin veya sistoskopinin yerini alamaz.
Mesane tümörünün transüretral rezeksiyonu
Transüretral rezeksiyon (TUR-mt), mesane tümörlerinin cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Bu prosedür hem tanısal hem de tedavi edicidir. Cerrahın histopatolojik değerlendirme için tümörü ve gerekli tüm ek dokuları çıkardığı tanısal bir işlemdir. TUR-mt aynı zamanda tedavi edicidir çünkü tüm görünür tümörlerin tamamen çıkarılması, bu kanserin tedavisidir. Usulüne uygun yapılmış bir TUR-mt, hastalığın doğru tedavisi için gereklidir. Bazı durumlarda, birkaç hafta sonra ikinci kez yapılan TUR-mt'ye ihtiyaç duyulur.
Dar-bant görüntüleme
Dar-bant görüntüleme (DBG), normal sistoskopi sırasında mesanenin mukoza tabakasına belirli mavi ve yeşil dalga boylarındaki ışığın uygulanmasıdır. Bu, sağlıklı doku ve kanser dokusu arasındaki görsel kontrastı arttırır ve mesanedeki tümörlerin saptanmasını kolaylaştırır.
Kasa invaziv olmayan (yüzeysel) mesane kanseri nedir?
Kasa-invaziv-olmayan-mesane kanseri, diğer adıyla yüzeyel mesane kanseri, mesane duvarının derin kas katmanlarına kadar büyümemiş kanserdir.
Büyüme şekline göre üç alt tipi vardır:
- Ta evreli tümörler mesanenin iç astar tabakasıyla sınırlıdır.
- T1 tümörler, mesane iç tabakasının altındaki bağ dokusuna invaze olmuştur ama mesane duvarı kasına kadar ilerlememiştir.
- Tis tümörler düz kadifemsi tümörlerdir, aynı zamanda in situ kanser (CİS) olarak da bilinirler, mesane duvarıyla sınırlıdır ancak mesanenin daha derin tabakalarına yayılma açısından potansiyel olarak yüksek risklidirler.
Ta ve T1 evre tümörler, genellikle üzüm salkımı şeklinde (papiller diye de adlandırılır) ve mesanenin ortasına doğru büyürler, daha derin mesane tabakalarına doğru büyümezler.
Tedavi Seçenekleri
Mesane tümörü tanısı alan hastalara transüretral rezeksiyon (TUR-mt) denilen ameliyatı yapmak gerekir. Görülebilen tüm tümörlerin tamamen çıkartılması mesane kanseri için tedavi edicidir.
Mesane tümörünün transüretral rezeksiyonu (TUR-mt) nasıl yapılır?
- Bu işlem için nasıl hazırlanılır?
- Bu işlemin riskleri nelerdir?
- İşlemden sonra ne olacak?
- Tekrar TUR-mt
- Mesane içine instilasyon tedavisi nedir ?
TUR-mt, hasta genel anestezi (uyutularak, damar içerisine verilen ilaçlarla solunan gazların kombinasyonudur) veya spinal anestezi (vücudun belden alt bölümünün, belden yapılan bir iğne sonrasında uyuşturulduğu yöntem, hasta uyanık olur) altındayken rijid bir endoskopu üretradan geçirip mesanenin içerisine yerleştirerek yapılır. TUR-mt genellikle süre olarak bir saati geçmez ve kısa bir süre hastanede kalmayı gerektirir. Ameliyattan sonra birkaç gün için idrar sondası takılı kalır.
Tüm ameliyatlarda olduğu gibi, operasyon sonrası kanama ve enfeksiyon olabilir. Semptomatik enfeksiyonlar antibiyotik ile tedavi edilir ve hastanede daha uzun kalınmasına nadiren gerek olur. Ameliyat sırasında mesanenin delinmesi pek sık değildir ancak tümör çıkarma işlemi çok derine giderse gerçekleşebilir. Delinmeler, sondanın birkaç gün kalması ile genellikle iyileşir, ama bazı olgularda açık ameliyat ve mesanenin dikilmesi gerekebilir.
Her ne kadar TUR-mt, Ta ve T1 tümörleri tamamen yok edebilse de bazı tümörler sıklıkla tekrar eder ve invaziv kanser haline gelebilir. Kanser hücrelerinin büyümesi ve yayılmasını engellemek amacıyla TUR-mt sonrası mesanenin ilaçlarla yıkanması (mesane içi instilasyon tedavisi) tüm hastalar için düşünülmelidir.
Fotodinamik Tanı
Fotodinamik tanı (FDT) bazı merkezlerde mevcut olan ek bir tanı yöntemidir. Bir mesane tümörünün transüretral rezeksiyonu sırasında yapılır. Fotodinamik teşhis, kanser hücrelerinin mor ışık altında görünür olmasını sağlar ve tümörlerin daha iyi saptanması ve çıkarılmasını sağlar ve tekrarlama riskini azaltır.
Ameliyattan kısa bir süre önce bir kateter yerleştirilir ve mesane, 5-aminolaevülinik asit veya heksaminolaevülinik asit çözeltisi ile yıkanır. Yıkamadan hemen sonra kateter çıkarılır. Mesanedeki kanser hücreleri, çözeltideki aktif bileşeni işler ve mor ışık altında floresans verir hale gelirler.
TUR-mt nasıl yapılır?
Bu işlem, genellikler genel anestezi veya spinal anestezi altında yapılır. İnce uzun ve ucunda kamera olan bir alet üretradan geçirilip mesaneye yerleştirilir. Görülebilen tüm tümörler, rezektoskop denen bir aletle çıkarılır. Kanser dokusu kazınır ve kanser hücreleri ise rezektoskoptan geçen elektrik akımı ile yakılır.
Bu işlem için nasıl hazırlanacağım
Anesteziye hazırlık için ameliyattan 6 saat öncesinden itibaren hiçbir şey yememeli, içmemeli ve sigara içilmemelidir. Eğer ilaç kullanıyorsanız bunların bazılarının ameliyattan birkaç gün önce ilaçları kesilmesi gerekebilir.
Bu işlemin riskleri nelerdir?
- Kanama
- Enfeksiyon
- Mesanenin delinmesi nadirdir ancak tümör mesanenin derininden çıkarılıyorsa gerçekleşebilir.
- İdrarda kan
- Pıhtılı işeme nedeniyle üretranın tıkanması
- Üretral darlık oluşumuna
İşlemden sonra ne olacak?
Ameliyattan sonra kanamayı durdurmak ve üretranın tıkanmasını engellemek amacıyla sonda takılır. Mesaneyi yıkamak ve sondanın içinde kan pıhtısı oluşmasını engellemek amacıyla yıkama sıvıları kullanılabilir. Kanama durunca sonda çekilir. Sonda çekildikten sonra sorunsuz bir şekilde idrarını yapabilin hasta taburcu edilir. Bu, genellikle işlemden 1-3 gün sonra olur. Ameliyattan 1-2 hafta sonra biyopsi sonuçları değerlendirilmek amacıyla kontrole gidilir.
Ameliyat sonrası öneriler:
- Ameliyattan sonra 3 hafta kadar idrardan kan veya kan pıhtısı gelebilir. Bu normal ve geçicidir.
- İdrar yapmak için aniden sıkışmalar yaşanabilir. Birkaç gün içinde geçer.
- İdrar yaparken yanma hissi olabilir. Birkaç gün sonra geçer.
- İyileşmeye yardımcı olmak için, günde en az 2 litre sıvı, özellikle su, alınmalıdır.
- Ameliyattan 2 hafta sonrasına kadar 2 kg'dan ağır bir şey kaldırılmamalıdır.
- 2 haftaya kadar cinsel ilişki önerilmez.
- Büyük abdest yapılırken ıkınılmamalıdır, gerekirse müshil kullanılır.
- Yoğun egzersiz ve bisiklete binmek önerilmez.
- Cam silme, süpürme, bahçe işleri gibi gündelik işler yapılmamalıdır.
- Alkol kullanmak önerilmez.
Şu durumlarda doktorla görüşmek veya hastaneye dönmek gerekebilir:
> İdrar yaparken yanma hissi devam ederse
> İdrarda çok miktarda kan pıhtısı varsa
> Hasta İdrar yapamıyorsa
> Ateş yüksekliği varsa (>37,8 derece)
Tekrar TUR-mt
Ta ve T1 evreli tümörlerin çıkarılmasından sonra bazen geride artık tümör dokusu kalabilir. Ayrıca, ameliyatla çıkarıldıktan sonra bu tümörlerin evresinin olduğundan daha düşük tespit edilme riski (düşük evreleme, understaging) mevcuttur. Çünkü tümörün asıl saldırgan kısmı ameliyat esnasında atlanmış, gözden kaçmış ve incelenmemiş olabilir. Bundan dolayı bazı durumlarda ilk TUR-mt'den 4-6 hafta sonra tümörün doğru evresinin belirlenebilmesi için tekrar TUR-mt (re-TUR) önerilebilir.
Tekrar TUR-mt, şu durumlarda önerilir:
- Tam olmayan (inkomplet) ilk TUR-mt sonrası
- İlk TUR-mt'de alınan dokuda hiç kas dokusu bulunmamış ise (eğer tümörler düşük dereceli Ta evreli veya primer CİS değilse)
- Tüm T1 evreli tümörlerde
- Tüm yüksek dereceli tümörlerde (primer CİS hariç).
- Tekrar TUR-mt genellikle ilk TUR-met'den 2-6 hafta sonra yapılır.
İntravezikal İnstilasyon tedavisi
Daha önce bahsedildiği gibi, TUR-mt ile Ta ve T1 evreli tümörler tamamen yok edilebilir ancak bazı tümörler sıklıkla tekrar edebilirler ve invaziv kanser haline gelebilirler. İntravezikal (mesane içine) instilasyon tedavisi, yüzeysel mesane tümörü tanısı alan tüm hastalarda, TUR-mt sonrası düşünülmelidir. İntravezikal olarak aşağıdaki ilaçlar kullanışır.
- BCG
- Epirubisin
- Mitomisin-C
- Thio-tepa
KASA İNVAZİV MESANE KANSERİ
Kasa invaziv mesane kanseri nedir?
Mesane kanseri tanısı alan hastaların yaklaşık dörtte birinde, mesane duvarının kas kısmına (T2-T4 evreleri) sirayet etmiş olan kasa invaziv mesane kanseri formu mevcuttur. Bu kanser tipinin vücudun diğer bölgelerine yayılma (metastaz yapma) olasılığı yüksektir. Hastalığın bu evresinde yüzeysel tümörlere göre daha farklı ve daha radikal tedaviler uygulamak gerekebilir. Kasa invaziv mesane kanseri tedavi edilmezse ölümcül olabilir.
Ek tanı araçları
Bilgisayarlı tomografi (BT taraması), kasa invaziv mesane kanserinde ileri araştırma için özellikle önemlidir. Yapılan tüm vücut BT taraması ile kanserin mesane dışına veya çevredeki yağ dokusuna veya bitişik organlara doğru büyüyüp büyümediği ve diğer organlara yayılma belirtileri (metastatik hastalık) olup olmadığı söylenebilir. Tetkike böbrekler tarafından idrarla atılan intravenöz kontrast madde eklenerek, üst üriner sistem görüntülenebilir ve tümör büyümesi tanımlanabilir.
Tedaviye başlamadan önce, kanserin metastatik olup olmadığı değerlendirilmelidir. BT taraması, kanserin batın organlarına, kemiklere veya lenf düğümlerine yayılmış olduğunu gösteriyorsa bu, muhtemelen tedavi kararlarını değiştirecektir.
Rutin olarak yapılmasa da, ilave manyetik rezonans görüntüleme (MRG taramaları) veya kemik taramaları yapılabilir. Kasa invaziv mesane kanseri tanısı konduğu esnada, kemik ve beyin metastazı nadirdir. Bu nedenle, ancak kemik veya beyin metastazlarını düşündüren spesifik belirtiler varsa, ilave bir kemik taraması veya beyin görüntülemesi gündeme gelir. Gerekirse metastatik hastalığı doğrulamak için, net olmayan durumlarda ilişkili lezyonlardan iğne biyopsisi almak gerekebilir.
Pozitron emisyon tomografisinin (PET taraması, radyoaktif bir izleyici kullanmaktadır) ve BT taramasının (PET/ BT) bir kombinasyonunun kullanımı giderek yaygınlaşmaktadır, ancak tüm ülkelerde yaygın olarak bulunmamaktadır. PET/BT, uzak metastazları bulma olasılığını artırabilir. Mesane tümörlerinin evrelendirilmesi için tavsiye edilmez, çünkü radyoaktif izleyicinin üriner atılımı tümör evrelemesini oldukça zorlaştırır.
İnvaziv mesane kanserinin evrelemesi için görüntüleme
İnvaziv mesane kanserinin evrelemesi için kullanılan görüntüleme, hastalığın gidişatını belirlemek ve tedavi seçimi hakkında bilgi sağlamak için kullanılır. Tümör evrelemesi, doğru tedavi seçeneğini belirlemek için hatasız yapılmalıdır.
Kasa invaziv mesane kanserinin evrelemesinde görüntüleme şunları belirler:
- Tümör mesane duvarında ne kadar ilerlemiş (lokal tümör invazyonunun kapsamı)
- Kanser, lenf nodlarına yayılmış mı?
- Kanser, üst üriner sisteme veya diğer uzak organlara yayılmış mı?
Hastalığın Gidişatı (Prognoz) ve risk sınıflaması
Kasa invaziv mesane kanseri olan hastaların uzun vadeli seyri, tümör büyümesinin yaygınlığına göre belirlenir (evre). Tüm invaziv tümörler yüksek derecelidir. Tedaviye karar vermede patolojik evre (pT) ve histopatolojik derece (G) kategorisi belirleyici rol oynar.
Tedavi seçenekleri
Radikal sistektomi
Kasa invaziv mesane kanserinin temel tedavisi idrar kesesinin cerrahi olarak çıkartılmasıdır. Buna radikal sistektomi adı verilir, ameliyat sonrasında genellikle bağırsak segmentleri kullanılarak bir üriner diversiyon işlemi yapılır. Burada hastanın biyolojik yaşı, yandaş hastalıkların varlığı (kalp, şeker hastalığı gibi) ve hastanın performans statüsü gibi durumlara bakılarak ameliyata karar verilir. Geçirilmiş batın cerrahisi ve radyoterapi öyküsü ameliyatı zorlaştırır.
Resim: Sistektomi sonrası tümörün makroskopik görüntüsü
Mesane Koruyucu Tedaviler
Mesane koruyucu yaklaşım, halen tüm dünyadaki vakaların az bir kısmında kullanılmaktadır fakat dikkate alınmayı hak etmektedir. Mesanenin korunması, birden çok tedavi ve bunların yan etkisi pahasına başarılabilir. Mesane tümörünün transüretral rezeksiyonu (TUR-mt) ve radyasyon, tümörü lokal olarak tedavi etmek veya kontrol sağlamak için kullanılır. Kemoterapi, vücutta zaten yayılmış olabilecek kanser hücrelerini (sistemik hastalık) tedavi etmek için kullanılır. Amaç kanser tedavisinden ödün vermeksizin mesaneyi koruyarak yaşam kalitesini korumaktır.
Seçilmiş hastalarda yapılan araştırmalarda, mesane koruyucu yaklaşımlar ile iyi sonuçların elde edilmiş olduğu görülmüştür. Mesane koruyucu tedavinin başarısız olması halinde sonra hastaların yaklaşık üçte birine yine de sistektomi uygulanması gerekmektedir.
Kasa invaziv mesane tümörlerinde transüretral rezeksiyon (TUR)
Genişletilmiş cerrahinin uygulanamadığı durumlarda, tümör sadece mesanenin iç kas tabakasını invaze etmiş ise TUR-mt mümkündür. Ancak nüks sıklığının yüksek olması ve hastalığın ilerleme riski olduğundan bu tedavi tek başına hastalığın uzun süre kontrolü için iyi bir seçenek olarak görülemez.
Kemoradyasyon
Sensitize edici (duyarlılaştırıcı) kemoterapiyle kombine radyoterapi, sistektomi için aday olmayan veya cerrahiyi reddeden hastalar için makul bir alternatiftir. Bu yaklaşımın değerlendirilmesi için genel durumun (yaşam beklentisi), böbrek fonksiyolarının, önceki radyoterapi öyküsünün, daha önceden geçirilmiş abdominal operasyonların ve diğer kanser öykülerinin göz önüne alınması gerekmektedir. Bu tedaviye karar vermeden önce bir radyasyon onkolojisi uzmanına danışılması önerilir.
Radyoterapi
Radyasyon tedavisi, ameliyat için aday olmayan veya cerrahi istemeyen hastalarda mesanenin korunması için bir seçenektir. Tek başına radyoterapi sonuçları, mesanenin tamamen çıkarılmasından daha kötüdür, ancak kemoterapiyle (kemoradyoterapi) kombine ediliyorsa, kabul edilebilir sonuçlar elde edilebilir. Yan etkiler; mesane ve sindirim sisteminin hafif ila güçlü tahrişinin yanı sıra idrar kaçırma, enfeksiyon riskinde artış ve fistülleri (organlar arasında anormal geçişler oluşması) içerir.
Kemoterapi
Kasa invaziv mesane kanserli hastalarda tek başına kemoterapinin sonuçları sınırlıdır ve tek başına bir tedavi olarak önerilmemektedir.
Metastatik hastalık
Şekil: Mesane Kanserinde metastatik yayılım.
Prognostik faktörler ve tedavi kararları
Eğer mesane kanseri diğer vücut organlarına yayıldı ise (Şekil 5), tedavi ile kür sağlanması pek olası değildir. Tedavi seçenekleri sınırlıdır ve bu safhada amaç hastalığın yayılımını kontrol altına alabilmek ve semptomları azaltmak olmaktadır.
Metastatik Mesane Kanserinde Tedavi seçenekleri
Kemoterapi
Mesane kanseri vakalarının % 90-95'inde histolojik tip, ürotelyal karsinomdur. Platin içeren kemoterapi, bu tür kansere karşı en etkili tedavidir. MVAC (metotreksat, vinblastin, Adriamisin [doksorubisin] ve sisplatin ilaçlarını kullanan) veya gemsitabin ve sisplatin gibi kemoterapi kombinasyonları sıklıkla reçete edilir. Hastalık tam olarak iyileşmiyorsa ve esas hedef yaşam kalitesini yükseltmektir. Tedaviler yan etkileri olması nedeniyle dikkatli ele alınmalıdır. Günlük aktiviteleri yerine getirmekte kısıtlılık (düşük performans durumu), diğer hastalıklar veya böbrek fonksiyonlarında azalma hastayı bu kemoterapi tedavileri için uygunsuz hale getirebilir. Eğer böbrek fonksiyonları düşükse ve sisplatin ilacı verilemiyorsa, gemsitabin ve karboplatin ilaçlarının kombinasyonu veya M-CAVI (metotreksat, karboplatin ve vinblastin ilaçlarının kullanıldığı kombinasyon) protokolü mesane kanserinin tedavisinde kullanılabilecek daha az etkili seçeneklerdir.
Bu terapileri alırken hastalık tekrarlarsa veya ilerlerse tedavi başka bir çeşit kemoterapi ile değiştirilebilir ancak bu durumda bir standart olmamakla beraber tercih tedaviyi uygulayan hekime bağlıdır. Metastatik veya tekrarlayan tümör dokusunun ek cerrahiyle çıkartılması hastalığı tedavi etmemekle beraber sadece ağrıyı veya tıkanıklığı ortadan kaldırmak amacıyla uygulanabilir. Ağrı veya tekrarlayan kanama (hematüri) gibi şikayetleri tedavi etmek amacıyla da radyoterapi de kullanılabilir.
Kemoterapinin bazı tipleri oldukça yoğun tedaviler olup ve çokça yan etkilere neden olabilir. Eğer tam sağlıklı değilseniz veya kanser nedeniyle kendinizi iyi hissetmiyorsanız bu yan etkiler daha da ağır olabilir. Yaşlı hastalar daha az yoğun olan kemoterapi tiplerinden fayda görebilmektedir.
Kemik metastazlarının tedavisi
Mesane kanseri kemiğe yayılım yaptığında, kemik yapıda zayıflama veya günlük aktiviteler ya da ufak travmalardan kaynaklanabilen patolojik kırıklar gibi iskelet sistemi ilişkili komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Bu durumlar ağrıya ve yaşam kalitesinde yıkıcı azalmaya yol açabilir. Bu durumda kemiklerin güçlendirilmesi ve ağrıları kontrol etmek adına radyoterapi ve ilaç tedavisi önerilebilir.
Yeni Klinik çalışmalarda kullanılan tedavilere erişim
Rekürren veya metastatik mesane kanseri tanılı tüm hastalar ve önceki kemoterapisi başarısız olmuş olanlar, kinik çalışmaların yapıldığı merkezler tarafından değerlendirilebilir.
Hiç kemoterapi almamış veya tedavi başlangıcı yapılmış olan hastalar için çeşitli seçeneklerin olduğu çalışmaların sayısı sınırlı olmakla beraber artış göstermektedir. Ek olarak, immün kontrol noktası inhibitörleri adı verilen ilaçların ilerlemiş mesane kanserinde mevcut deneysel kullanımının bu hastalığı taşıyan bazı hasta gruplarında etkili olduğu ortaya çıkmaktadır. Kemoterapiye rağmen hastalığın ilerlediği durumlarda yeni kullanılan ilaçlara erişim sağlamak ve bunları alabilmek bir tercih olabilir. Bu medikal onkoloji birimiyle konuşularak yapılabilir. Terapötik karar, her seçeneğin artı ve eksileri hakkında ayrıntılı bilgi gözden geçirildikten sonra ve hastanın ve hastalığın özelliklerine bağlı olarak yapılır.
Tedaviye karar vermek
Eğer tedavide kanseri yavaşlatmak veya şikayetleri kontrol altına almak planlanıyorsa, hangi tedavinin en iyisi olduğuna veya tedavi alıp almamaya karar vermek zor olabilir. Bu evrede hangi ilaç tedavisinin neler yapabileceği ve bunun hayat kalitesini nasıl etkileyeceğinin açık bir şekilde anlaşılması gerekmektedir. Ailenizle, arkadaşlarınızla veya size yakın olan insanlarla konuşun. Yakın çevreniz dışındaki insanlarla bu konuları tartışmak da faydalı olabilecektir. Mesane kanserine yönelik hasta dayanışmasını desteklemek amacıyla çaba gösterilmektedir.
Nüksün tedavisi (tümör geri döndüğünde)
Lokal nüks, eğer daha önce mesane çıkartıldıysa mesanenin eskiden olduğu yerindeki veya çıkartılan lenf nodlarının olduğu yerdeki yumuşak dokuda ortaya çıkan nükse denir. Bu durum, lokal pelvik lenf nodları çıkartılmış olsa bile bazı lenf nodlarının o bölgede kalmış olmasından kaynaklanır. Çoğu lokal nüksler, ilk 2 yılda ortaya çıkar. Mesanenin tamamen çıkartılması sonrası lokal nüks görülmesi hastalığın kötü gidişiyle ilişkili olsa da bazen tedavi edilebilir (cerrahi, kemoterapi, hedefe yönelik radyasyon terapisi).
Uzak nüks
Eğer kanser pelvis dışında nüksederse buna uzak nüks denir. Bu nüks tipi, mesanesi çıkartılmış, yüksek nüks riski olan hastalarda (büyük tümörler, cerrahi sınır pozitifliği, çıkartılan lenf nodlarında tutulum olması) oldukça yaygındır. Uzak rekürrens sıklıkla mesanenin alınmasından sonraki ilk 2 yılda ortaya çıkmaktadır. Uzak nüks yerleri lenf nodları, akciğerler, karaciğer ve kemiklerdir. Uzak rekürrens sadece kemoterapi ile tedavi edilebilir. Tek veya az sayıda metastazlar, sistemik tedaviye (kemoterapi) ek olarak cerrahiyle çıkarılabilir.
Cerrahi sınır pozitifliği nedir?
Kanserli organın çevresindeki doku, cerrahi sınır ya da rezeksiyon sınırı olarak tanımlanır Ameliyat sırasında cerrahın amacı kanserli doku ile birlikte bir miktar normal çevre doku da çıkarmaktır. Bu yöntem ile tüm kanserli dokunun temizlenmesi amaçlanır. Cerrahi sınır (çevre doku) operasyon sırasında ya da sonrasında bir patolog tarafından herhangi bir kanserli hücre içermediğinden emin olunmak için incelenir. Eğer kanser hücreleri mevcutsa bu cerrahi sonrası radyoterapi gibi ek tedavi seçeneklerinin seçilimini etkileyecektir.
Ürotelyal alanda nüks (üretra ve üreterler)
Mesanenin tamamen çıkarılmasından sonra üretra, üreter ve böbrek içi denen ürotelyal alanda kanser tekrar ortaya çıkabilir. Ürotelyal alandaki nüksler en sık operasyondan sonraki ilk 3 yılda ortaya çıkar. Bu tip nüksler görece daha nadirdir. Sistemik bir hastalık şüphesi yoksa kanseri elimine etmek için mümkünse lokal bir tedavi şeması seçilmelidir. Aksi takdirde sistemik hastalık şüphesi var ise kemoterapi ya da palyatif tedavi tercih edilmelidir. Mesane koruyucu tedavi ve yüzeyel (kasa invaze olmayan) nüks durumunda, mesaneyi tümör hücrelerinin büyüme ve yayılımını engellemek amacı ile mesane içini ilaçla yıkama tedavisi tavsiye edilir (instilasyon terapisi).
Mesanenin alınmasının ardından üretra nüksü için risk faktörleri:
- Önceden yüzeyel (kasa invaze olmayan) mesane kanseri
- Mesanede çok sayıda tümör olması
- Tümörün mesane boynu tutulumu (erkek için ve/veya prostat tutulumu)
- İnkontinan üriner diversiyondan kalan işlevsiz/artik üretra varlığı
Aşağı pelvik alanda lokal nüks
Rutin olarak yapılacak olan üretrektomi (üretranın çıkarılması) aşırı tedavi seçeneği olarak görülse de, erkeklerde üretranın monitörize edilmesi gerekliliği vardır.
Mesanenin alınmasından ardından üreter nüksü için risk faktörleri:
- Önceden yüzeyel (kasa invaze olmayan) mesane kanseri
- Mesanede çok sayıda tümör olması
- Üreter ağzında (orifis) tümör bulunması
- Pelvik alanda lokal nüks: Ürotelyal nüks açısından risk faktörü olan hastalar için, sıkı veya duruma uyarlanmış takip gerekliliği vardır.
Mesane kanserinde İzlem
İzlem her türlü kanser tedavisinden sonra, komplikasyonları en aza indirgemek ve nüksleri erken saptayıp tedavi etmek için gereklidir. Mesanenin tamamen çıkartılması ya da uygulanan diğer tedavilerden sonra belli zaman aralıklarında tetkik ve değerlendirme için aile hekimi, ürolog ve onkolog, görüşülmesi gerekmektedir. İzlem muayenelerindeki tüm sonuçların koordinasyonu ve yorumlanması bir uzman hekim önderliğinde yapılmalıdır. Bu uzman hekim (çoğu kez üroloji uzmanı) hastalıkla ilgili tüm soruların ya da hastalıkla ilişkili tüm sorunlarda bağlantıya geçilecek esas kişi olmalıdır.
Metastatik Mesane Kanseri Tedavisi Sırasında Komplikasyonların belirtileri
Kanser izleminin ardından, işlevsel sonuçlar gözlenmeli ve kontrol altında olmalıdır. B12 vitamini eksikliği, metabolik asidoz (kanda artan asid miktarı), böbrek fonksiyolarında kötüleşme, üriner enfeksiyonlar, üriner taş oluşumu, stoma ağzının gerilmesi (striktür) ya da ileal kanal diversiyonu yapılan hastalardaki stomaya ait diğer komplikasyonlar (sızdırma, ters dönme, ciltte tahriş), yeni mesanenin idrar tutma problemleri ve idrar boşaltma sorunları, mesanenin çıkarılmasından sonra gelişen işlevsel komplikasyonlardır. Bu komplikasyonların başlıca belirtileri ve gelişiminin önlenmesi hakkında bilgi almak için uzman hekime başvurulması gerekir.
