Testis Kanseri

TESTİS TÜMÖRLERİ

 Testis tümörü nedir?

Testis tümörü testiste (yumurtalık) bulunan çeşitli hücrelerden gelişen bir tür kanserdir. Testislerin vücudun görünebilen dış bir kısmında yer alması teşhisin kolay konulmasına yol açarak, nadir görülen bu hastalığın tedavisi konusunda da bir avantaj oluşturmaktadır. Testis tümörü her yaşta görülebilmesine rağmen en sık görülme yaşı 20-40 yaşlar arasıdır. Çocukluğunda inmemiş testis (testisin doğuşta yumurtalıkta değil kasık veya karın içinde olması) bulunanlar daha yüksek risk grubunu oluştururlar. İnmemiş testis tedavisi testis tümörü riskini azaltmaz sadece yukarıda belirttiğimiz erken teşhis avantajına sebep olur.

Epidemiyoloji

• Oldukça nadirdir ve hayat boyu testis tümörü gelişme riski %0.2'dir. Olguların % 2-3'ü çift taraflı olabilir.
• İnsidans: 2-3/100.000
• İnsidansında son yıllarda bir artış eğilimi vardır
• 1970 öncesi mortalite >%50; günümüzde %5

Etiyoloji

Primordial germ hücresinin konjenital veya çevresel faktörlerle farklılaşmasının bozulması sonucu malign transformasyon göstermesi ile testis tümörleri oluşmaktadır

Risk Faktörleri

• Karşı testiste tm
• İnmemiş testis öyküsü (Kriptorşidizm)
• Aile öyküsü
• İnfertilite (kısırlık)
• Karsinoma in situ
• Gonadal disgenezi
• Hormonlar
• Atrofi
• Travma
• Kimyasal karsinojenler

Karşı Testiste Tümör: En önemli risk faktörü olarak kabul edilmektedir: % 5

• Kriptorşidizm: Testis tm %5-12'sinde kriptorşidizm
• Kriptorşidizmde tm riski: 3-14 kat
• Erken orşiopeksi karsinogenezi engellemez
• Aile öyküsü: Testis tümörlülerin % 2'inde aile öyküsü +
• İkizler, erkek kardeş ve diğer aile bireylerinde relatif olarak yüksek
• Baba:  risk  x 4
  Erkek kardeş:  risk  x 10

Sınıflandırma

• Germ hücreli (%95)
• Non-germ hücreli (%5)

Germ Hücreli Tümörler (%95) Sınıflandırma

1. Seminoma (Klasik-Anaplastik-Spermatositik)
2. Embryonal karsinoma
3. Teratoma (Matür-Immatür)
4. Koryokarsinoma
5. Yolk Sac tm
6. Mixed tip GHT (teratokarsinoma)

Non-Germ Hücreli Tümörler (%5): Sınıflandırma

• Leydig hücreli
• Sertoli hücreli
• Gonadoblastoma

Germ Hücreli Tümörler: Sıklık

• Seminoma % 40
• Mixed tip (teratokarsinoma) %35
• Embryonal karsinoma %20
• Teratoma % 4
• Yolk sac tm % 2
• Koryokarsinoma < %1

Belirtiler ve tanı

Testis tümörleri belki de erken teşhis açısından doktorları en az zorlayan hastalıklardan biridir. Testis tümörleri çoğu kez testiste ağrısız, düzensiz sınırlı, sert bir kitle olarak kendini gösterir. Bu tür hastalıklarda çok önemli olan erken teşhis için bir testisin diğerinden belirgin olarak büyük ve sert olması durumunda doktora başvurmak hayati öneme sahiptir. Tanı için iki adet tümör belirleyicinin serum düzeyi ile yumurtalık ultrasonografisi yeterlidir.

Tanı

• Skrotumda çoğu kez tek taraflı ağrısız kitle
• %20 skrotal ağrı ilk semptom
• Retroperitoneal lenf nodu (RPLN) tutulumu: Lomber ağrı, siyatik sinir bölgesinde ağrı
• Parsiyel veya komplet üriner sistem obstrüksiyonu bulguları

Kendi kendine muayenenin önemi

• Testis kanserinin erken tanısında önemli bir noktadır. Bu düzenli olarak kendi kendine yapılan aylık muayenelerdir.
• Sıcak bir banyo veya duştan sonra, testislerin üzerindeki deri gevşeyeceği için kendi kendine muayene daha iyi yapılabilir.
• Muayenenin ayna karşısında yapılması önerilmektedir.
• Testisin üzerinde tümör olup olmadığına bakarken

testisin bir önceki muayeneye göre kıyasla büyümüş, sertleşmiş veya değişmiş olup olmadığına bakılır

• Testislerin herhangi birinde ele gelen kitle
• Testislerin herhangi birinde büyüme
• Testisleri saran kesede dolgunluk hissi ve şişkinlik
• Testislerde ağrı
• Testislerde sıvı birikimi varsa

DOKTORA BAŞVURULMALI

• Skrotal USG ile klinik muayenenin tanısal değeri % 100'e yaklaşmaktadır.
• Düşük eko paterni izlenir
• Kist benzeri lezyonları ayırmak mümkün
• Seminomalar coğu kez düşük ekolu ve iyi sınırlı

Tümör Belirteçleri

1. Klinik tanı
2. Histolojik tipi öngörme
3. Evreleme
4. Tedaviye cevap
5. Prognozu öngörme

Tümör Belirteçleri- AFP

• NSGHT'lerin %50-70 inde yükselir,
• Fetal KC ve GIS kaynaklı glikopeptid
• Fetusta 12-14. haftalarda pik yapar
• 1 yaşından sonra stabil
• Yarı ömrü 5-7 gün

Tümör Belirteçleri- βhCG

• NSGHT'lerin %40-60'ında yükselir.
• Trofoblastik dokudan, serum yarı ömrü 24-36 saattir.
• LH, FSH ve TSH ile α subüniti benzer

Koryokarsinomlarda           %100

Embriyonal Karsinoma       %60

Pür Seminoma                     %5-10

• B-HCG, Karaciğer, pankreas, mide, akciğer, meme, böbrek, mesane tümörlerinde ve marihuana kullananlarda yükselebilir.

Tümör Belirteçleri- LDH

• Hücresel bir enzim: kas sistemi, kalp, karaciğer, böbrek ve beyinde yüksek oranlarda bulunur.
• Tüm tümörlerde artar, özgüllüğü düşüktür
• İlerlemiş testis tümörlerinde %80 yüksek bulunur.
• İzo-enzimlerin yüksekliği takipte kullanılabilir.
• NSGCT'lerde tümör kitlesi ile orantılı olarak artar.
• NSGHT: %50-70 AFP     (+)

                                  %40-60 β-HCG (+)

• Seminom: % 0 AFP

                                  % 5-10  β-HCG (+)

Avrupa Üroloji Derneği kılavuzlarında AFP, β-HCG, LDH gibi tümör belirteçlerinin tanıda mutlaka istenmesi gerektiği vurgulanmaktadır

Tümör Belirteçleri-Tedaviye cevap

Tedavi sonrası belirteç düşme hızı, tümör yükü & canlılığı ile orantılıdır

-RT veya KT sonrası beklenen düşme hızı ve süresi ?

-Tedavi sonrası normal olması tümör yok demek değildir.

Tedavi

Testis tümörü tedavisinde birinci ve vazgeçilmez aşama tümörlü testisin cerrahi olarak çıkarılmasıdır (orşiyektomi). Bu işlem cinsel fonksiyon veya fertilite (üreme ) üzerine herhangi bir sorun yaratmamaktadır. Tedavinin diğer aşamaları ve takibi ilgili uzman hekimlerce yapılmalıdır. Testis tümörlerinin hem radyoterapiye hem kemoterapiye çok duyarlı olması sebebiyle vücuttaki diğer kanser türleri arasında hekim ve hasta açısından en yüz güldürücü sonuçların alındığı hastalıklardan biri, belki de birincisidir.

Radikal Orşiektomi

• İnternal ring seviyesinde spermatik kord bağlanır
• Histopatolojik değerlendirme
• Lokal yayılımı belirler.

TESTİS PROTEZİ

Çoğu kez testis tümörü nedeniyle ameliyat edilen hastalarda testis protezi yerleştirilmesi gerekebilmektedir.

Endikasyonlar

İnmemiş testis ve kaybolan (vanishing) testis gibi doğumsal nedenlerle veya travma, testis tümörü ve komplike orşit gibi durumların tedavisi için yapılan cerrahi sonucunda testisin kaybı oluştuğunda testis protezi yerleştirilmesi gerekebilir.

Non-palpabıl testis nedeniyle yapılan laparoskopide testisin bulunamaması (agenezis) veya atrofik testis, testis protez implantasyonunun en sık endikasyonudur. İnguinal cerrahiler, orşiyopeksi, varikoselektomi ve testiküler torsiyon gibi nedenlerin yol açtığı testiküler vasküler oklüzyona bağlı gelişen atrofilerde de testis protez implantasyonu gerekebilir.

Torsiyon veya travma sonrası canlılığını yitirmiş testislerin çıkartılması ve yerine protez testislerin yerleştirilmesi kozmetik görüntüde ve hastanın psikolojik yapısında iyileşmeler sağlayabilir.

Testis kanserli genç erişkin olguların tümüne, radikal orşiyektomi sırasında testis protezi yerleştirilmesi önerilmektedir. Cinsel dismorfizim veya interseks nedeniyle total erkek genital rekonstrüksiyon cerrahisi uygulanan olguların tümü testis protez implantasyonu adayıdır. Metastatik prostat kanserinin hormonal tedavisinde ucuz ve kolay uygulanabilir bir yöntem olmasına rağmen bilateral orşiyektomi, imaj ve psikolojik sorunlar nedeniyle hastalar tarafından kabul edilmemekte ve LH-RH analogları ile medikal kastarasyon yeğlenmektedir. Bu nedenle testis protezi implantasyonu sayısı ileri evre prostat kanserli olgularda önemli oranda düşmüştür.

Testis protezi çeşitleri

Günümüzde kullanılan testis protezleri çok küçük boyutlarda (3 mL) bulunabildiği gibi çok büyük boyutlarda (46 mL) da bulunabilmektedir. Protezlerin dış yapısı silikon veya silikon artı siloksan karışımı elastomerden yapılmıştır. Dolgu maddesi olarak serum fizyolojik, silikon jel, silikon veya siloksan elastomer kullanılmaktadır. Skrotum içinde yer değiştirmelerini önlemek ve uygun pozisyonda duruşlarını sağlamak için bazı protezlerin bir kutbunda sütür fiksasyonu yapılabilecek bölge oluşturulmuştur.

Komplikasyonlar

Testis protez implantasyonunun en ciddi iki komplikasyonu enfeksiyon ve protezin skrotum cildinden dışarıya çıkmasıdır. Preoperatif ve peroperatif önlemler ile enfeksiyon riski azaltılabilir. enfeksiyondan korunmak için proflaktik geniş spektrumlu antibiyotikler verilmeli, implantasyon sırasında protez antibiyotik içeren solüsyon içinde bekletilmeli ve hastaya işlemden 5-7 gün sonraya kadar antibiyotik önerilmelidir. Enfeksiyon en sık skrotum duvarı ile protezin dış yüzeyi arasında görülmektedir. Böyle durumlarda protez çıkartılmalı, aktif enfeksiyonun tedavisinden 3-6 ay sonra yeniden protez implante edilmelidir.

Testis protezlerinin çıkartılmasını gerektirecek diğer bir neden protezin zamanla deformasyonu ya da yırtılmasıdır (rüptür). Sürekli aralıklı travmalar (bisiklete binme gibi) veya ani basınç artışı durumlarında protez yırtılabilir. Yırtılmış protez fizik inceleme ile kolaylıkla anlaşılabilir. Şüpheli durumlarda manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile tanı kesinleştirilebilir.

Yaşam kalitesine etkileri

Testisi olmayan veya testis kaybı olan çocuklarda testis protezi implantasyonu, öz güvende artış ve sosyal ilişkilerin olumlu yönde gelişmesini sağlamaktadır. Testis kanseri nedeniyle organ kaybına uğramış 1,173 olgunun sorgulandığı bir araştırmada olguların %32'si testislerinin varlığını aradıklarını ve %26'sı ise kendilerini utanç verici bir durumda hissettiklerini bildirmişlerdir. Özellikle genç erkeklerde testis kaybının vücut imajında bozulma ve psikolojik travma oluşturması nedeniyle bu olgularda protez uygulamasının mental ve psikolojik bozuklukları azalttığı, uzun yıllar sonra bile %97 oranında hoşnutluk sağladığı rapor edilmiştir. Testis protezi implantasyonu yapılan hastaların eşlerini de kapsayan bir anket çalışmasında, implantasyondan bir yıl sonra hastaların sadece %5'i görünümlerinin eskiye göre daha kötü olduğunu, %80'i cinsel akivitesinde bir değişiklik olmadığını, %96'sı memnun kaldığını ve gerekirse yeniden güvenle yaptırabileceklerini söylemişlerdir. Aynı araştırmada protezden mutsuz olanların 3'ü şekilden, 2'si protezin malpozisyonundan ve biri de protezin çok soğuk olmasından yakınmıştır. Olguların eşlerinin %40'ı protez ile hiç ilgilenmezken, %26'sı şekil, büyüklük ve ısı farkından rahatsızlık duyduklarını söylemişlerdir.

Evreleme Sınıflamaları

• Evre 1: Testise sınırlı
• Evre 1m: Testise sınırlı ancak postop marker yüksek
• Evre 2: RPLN tutulumu
• 2a: <2 cm 2b: 2-5 cm     2c: 5-10 cm 2d: >10
• Evre 3: Supradiyafragmatik LN
• Evre 4: Hematojen yayılım ile met. hastalık

Tedavi-Seminomatöz Tümörler

Orşiektomi+evreleme:

Testise sınırlı,                          LAP var veya

LAP yok, met yok,                    met. var veya

Belirteçler normal                    Belirteçler yüksek

 Retroperitoneal                   Sistemik Kemoterapi

   Radyoterapi  veya tek doz Karboplatin          

Tedavi-Non-Seminomatöz Germ Hücreli Tümörler

Düşük evreli NSGHT (Evre 1)

İnguinal Orşiektomi sonrası

1.İzlem

2. 2. RPLN diseksiyonu
3. 3. Adjuvan kemoterapi (2 kür BEP veya PVB)

Evre 1 NSGHT – Tedavi

İzlem:

• Amaç fazladan tedaviyi önlemek
• PA akc grafisi, batın USG, belirteçler
• 2 sene içinde rekürrens (%25-35)
• Sağkalım %95

Evre 1 NSGHT – Tedavi

RPLN diseksiyonu

            - Evre 1 NSGHT'lerin ~%30'unda  RPLN'ları +

         (en az evre 2-   understaged)

            - Düşük volümlü tümörü olanlarda küratif

            - RPLND sonrası rekürrens %10

Evre 1 NSGHT – Tedavi

Adjuvan Kemoterapi

            - 2-4 kür BEP tedavisi ile ~ % 90 kür

İleri Evre NSGHT – Tedavi

Kemoterapi

• BEP (bleomisin, etoposid, cis-platin)
• POMB-ACE (Vincristine, Methotrexate, Bleomisin, Cisplatin / Actinomisin-D, Cyclophosphamide, Etoposide)

            Salvage KTx:

• VIP (vinblastin, ifosfamide, cisplatin)

Prognoz: Testis tümörlerinde hastalığın gidişatı oldukça iyidir. Olguların büyük çoğunluğu tedavilere iyi yanıt verir ve beş yıllık sağkalım oranları yüksektir.

Seminoma

• Evre 1 %98
• Evre 2a %95
• Evre 3 %35-75

NSGHT

• Evre 1 %96
• Evre 2 düşük volüm %90
• Diğer %55-80